u

y

i

@s

i

n

a

.

c

o

m

·

继续教育园地

·

吞咽障碍和误咽

李五一

倪道凤

吞咽困难

(

d

y

s

p

h

a

g

i

a

)

为

饮食摄

入和转运

到胃

部出现

障

碍

。

与耳鼻咽喉科密

切相关

的是食

管前

性的吞

咽障

碍

。

误

咽或误吸

(

a

s

p

i

r

a

t

i

o

n

)

是指

饮水

、

唾

液等进

入声

带以

下气道

。

这两组疾病并非独立的疾病实

体

,

而是许多结构性或神

经性

疾病的临床表现

。

人

口老化

、

颅颈

外伤和

脑血

管疾

病增多

、

颅内和颅底手术广泛开展等因

素

,

致使有吞咽障碍和误

吸症

状的患者就诊于耳

鼻咽喉

科增加

。

但

许多医

师对

此往往

知

之较少

[

1

]

。

原因是疾病

涉及范围

广泛

,

包括

耳鼻咽

喉头颈

、

神经

、

消化

、

口腔

、

肿瘤

、

放射

、

内镜

、

放

疗

、

康复

、

护

理等诸

多

科室

,

但又非学科的主要领域

,

因此较少

关注

。

其

次

,

吞

咽障

碍是较新的研究领域

,

至

1986

年

,

学术刊物

《D

y

s

p

h

a

g

i

a

》

才问

世

。

有关临床诊疗手段尚待探

索和逐步完善

。

吞咽生理和相关解剖

一

、

吞咽生理

正常吞咽瞬

间

完成

,

需

要

口腔

、

咽

、

喉和

食管

的

协调

作

用

。

从生理角度看

,

其过程

分为

:

口腔

准备

期

、

口腔期

、

咽

期

和食管期

4

个阶

段

[

2

-

4

]

。

有

学者

认为

,

还

应有

先行

期

(

认

知

期

)

。

摄食前

,

通过嗅

、

视等感

官预测

食物信

息特性

,

预先

决

定进食速度和口腔处

理方法

。

如果在认知期出现问题

,

对进

食和吞咽也会产生

影响

[

5

]

。

有些

文献将

口腔准

备期和

口腔

期统一归为口腔期

。

1

.

口腔准备期

:

食物摄入

、

适宜

湿度和密度

的食团

制备

阶段

。

生理功能有赖于唇

、

颊

、

咽

、

腭

、

舌诸肌的协

调动作

。

2

.

口腔期

:

食团转送

至腭

,

刺激

软腭

、

舌

腭弓

、

口

咽

、

舌

根等处神经末

梢感受

器

(

咽反

射的

扳机

点

)

,

反

射性

引发

下

一个阶段

:

咽期

。

3

.

咽期

:

是非随意的一系列反射

性生理活

动

。

包括

:

软

腭关闭

,

防止鼻咽返流

;

喉关闭

防止食物误咽入气道

(

涉及声

带

、

室带

、

杓状软骨和

会厌

,

以声门

闭合最

重要

)

;

咽

峡关闭

,

防止食团反流到口内

;

咽壁收缩蠕动

,

清除食团

;

喉向前

上方

移动

,

使其位于舌根下

,

并从外

侧牵拉环咽肌离开脊柱

;

环咽

肌和食管上括约肌开

放

。

4

.

食管期

:

蠕动运动和重力作用使食团咽下至胃部

。

二

、

吞咽和气道防护的解剖基础

以上

4

期的生理

活动涉

及

40

多对

颈面

部肌

肉

[

2

-

4

]

。

口

周的表情肌群

、

颊肌

、

颞肌

、

咬肌

、

翼内外

肌

、

舌内肌

、

颏舌肌

、

茎突舌肌和舌骨舌肌参与口腔

准备期和口腔期的生理活动

;

支配运动神经为第

V

和

Ⅶ

颅

神经

。

下

颌舌骨肌

、

二

腹肌

、

腭

帆张肌

、

颏舌骨肌

、

舌骨

舌肌

、

茎突

舌肌

、

翼咽

肌

、

腭舌肌

、

腭

咽肌

、

茎突咽肌

、

咽鼓管咽肌

、

腭帆提肌

、

悬雍垂肌

、

茎突舌骨

肌

、

带状肌

、

肩胛舌骨肌

、

咽缩

肌和喉

内肌

等

29

对肌

肉参与

咽期的生理活动

;

其神经

支配复杂

,

为

咽丛

(

第

Ⅸ

、Ⅹ

颅神经

的咽支和交感神

经干

的上

神经

节组

成

)

神

经

,

第

V

、Ⅶ

颅神

经

,

喉上和喉返神经

,

颈

1

～

3

神经

。

食管肌群参与

食管团蠕

动排空活动

,

主要由第

Ⅹ

颅神经支配

。

涉及的神经系统包括

传入神经

:

第

Ⅸ

和

Ⅹ

颅

神经

(

反

射性

)

,

第

V

、Ⅶ

、Ⅸ

(

味

觉和

感觉

)

;

传出神经

:

随意神经

(

第

Ⅶ

、V

、≫

颅神经

)

和

非随意神

经

(

交感和副交感神经

)

;

中枢

神经

:

大脑

皮层

、

皮质延

髓束

、

脑干神经核

、

吞咽中枢

(

延髓

)

。

以上复杂的神经肌肉

链

,

任

何一

个环节

出现

障碍

,

都会

对吞咽和气道防护产生不同程度影响

。

吞咽障碍和误吸的病因

吞咽障碍和误咽的病因繁杂

,

大致分为神经肌肉功能异

常性和结构异常性

(

器质性

)

两大类

[

4

]

。

一

、

神经肌肉功能异

常性吞咽障碍

肌病性或神经肌肉接合处

、

传

入传出神经和相关中枢异

常

,

导致吞咽不能正常完成

。

疾病种类很多

。

病变

可位于吞

咽中枢

(

延髓

)

以上

(

核上性

)

,

如双侧锥体

束病变

、

假性球麻

痹

、

锥体外系损

害等

,

也

可位

于脑

干

(

核

性

)

。

常见

疾病

:

脑

卒中等脑血管病

,

老年退

行性改变

,

神经变性疾病

(

肌萎缩性

侧索硬化症

、

帕金森

病

)

,

脑炎

,

脊髓

空洞症

,

肿

瘤和外伤

等

。

核下性损害

:

颈椎病

、

颅底手

术

、

肿

瘤压迫

(

如

颈静脉

孔综合

征

)

等

。

感觉神经障碍

:

影响吞咽反射

弧传入

。

见于白喉

、

结核

、

颅底蛛网膜炎和颅底

肿瘤等

。

精

神心理

性疾病

也可

出现吞

咽障碍

,

如癔病

,

常与情绪有关

,

并

无器质性病发现

。

肌病等损害

:

重症肌

无力

、

多

发性肌

炎

、

多发

性皮肌

炎

、

甲状腺机能亢进肌病等

。

儿童患者多为先天或

产伤引

起的

神经异

常疾

病

。

中老

年患者最常见的是脑

卒中和老

年退行

性改变

。

吞咽

障碍引

发吸入性肺炎是这些人常见的死因

。

F

e

i

n

b

e

r

g

等

[

6

]

对

152

例

养老院老人作咽食管

动态

造影和

胸部

X

线检查

,

发

现

55

例

患有肺炎

,

其中约

2

/

3

系由吞

咽障碍

引起的

误咽所

致

,

27

例

死亡

。

近年

,

侧颅底

、

颅内病变诊治和手术日益增多

,

颅神经

损伤并发症导致的吞咽障碍就诊病例增加

。

二

、

结构异常性吞咽

障碍

主要由口腔

、

咽

腔

、

食

管和

临近

器

官原

发性

病

变引

起

。

常见有

:

因疼痛不敢

吞咽

,

如

:

炎症

、

溃

疡

、

舌

咽神

经痛等

;

腔

内梗阻性病变

:

肿瘤

、

狭窄

、

先天性畸形

、Z

e

n

k

e

r

憩室等

;

腔外

压迫性病变

:

颈椎骨

质增生

、

颈和

胸部

肿瘤等

;

另

外

,

长期鼻

·

318

·

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

2005

年

4

月第

40

卷第

4

期

 C

h

i

nJ

O

t

o

r

h

i

n

o

l

a

r

y

n

g

o

l

H

e

a

d

N

e

c

kS

u

r

g

,

A

p

r

i

l

2005

,

V

o

l

40

,

N

o

.

4